Skip to main content
Menu
Strona główna
Aktualności
Ekspertyzy
Kontakt
Sklep online
Dobór fotelika – Zapisz się online!
facebook
youtube
instagram
tiktok
phone
Close Search
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Adres e-mail
*
Numer telefonu
*
Podaj markę i model fotelika:
*
Podaj grupę wagową fotelika:
*
0-10 kg
0-13 kg
0-18 kg
0-25 kg
9-18 kg
9-25 kg
9-36 kg
15-25 kg
15-35 kg
22-36 kg
Czy jesteś pierwszym właścicielem tego fotelika?
*
Tak
Nie
Podaj datę zakupu fotelika:
*
Jeśli nie pamiętasz dokładnej daty zakupu, podaj datę przybliżoną.
Podaj markę, model i rocznik drugiego samochodu, który brał udział kolizji:
*
Podaj kraj zaistniałej kolizji drogowej:
*
Podaj województwo zaistniałej kolizji drogowej:
*
Podaj miejscowość zaistniałej kolizji drogowej:
*
Podaj ulicę/skrzyżowanie zaistniałej kolizji drogowej:
*
Samochód, w którym zamontowany był opiniowany fotelik:
*
uderzył w inny samochód
został uderzony przez inny samochód
został uderzony przez inny samochód, a następnie uderzył w kolejny samochód, drzewo lub przeszkodę
uderzył w słup lub drzewo
wywrócił się po wypadnięciu z jezdni
został uderzony przez inny samochód a następnie wywrócił się po wypadnięciu z jezdni
inne
Podaj kierunek i rodzaj pierwszego zderzenia:
*
zderzenie czołowe z pojazdem jadącym z naprzeciwka
zderzenie czołowe z pojazdem jadącym z naprzeciwka z przesunięciem osi pojazdów w prawą stronę
zderzenie czołowe z pojazdem jadącym z naprzeciwka z przesunięciem osi pojazdów w lewą stronę
uderzenie w prawy bok pojazdu
uderzenie w lewy bok pojazdu
uderzenie skośne w prawy bok pojazdu od przodu
uderzenie skośne w prawy bok pojazdu od tyłu
uderzenie skośne w lewy bok pojazdu od przodu
uderzenie skośne w lewy bok pojazdu od tyłu
uderzenie w tył pojazdu
uderzenie w tył pojazdu z przesunięciem osi pojazdów
uderzenie przód prawy skos
uderzenie przód lewy skos
uderzenie w tył prawy skos
uderzenie w tył lewy skos
Przybliżona prędkość pojazdu, w którym znajdował się analizowany fotelik:
*
Podaj prędkość w km/h.
Przybliżona prędkość drugiego z pojazdów uczestniczących w kolizji:
*
Podaj prędkość w km/h, jeśli nie znana wpisz NN.
Na którym miejscu w samochodzie zamontowany był analizowany fotelik?
21
21
22
23
31
32
33
Zobacz regułę numeracji na powyższej ilustracji. Numery 31,32,33 oraz mają zastosowanie wyłącznie do samochodów typu van i mini van.
W jaki sposób fotelik zamontowany był w samochodzie?
*
2-punktowy pas bezpieczeństwa
3-punktowy pas bezpieczeństwa
ISOFIX
ISOFIX + noga podpierająca
ISOFIX + górny pas mocujący
fotelik mocowany na dodatkowej bazie ISOFIX
fotelik mocowany na dodatkowej bazie z 2-punktowym pasem
fotelik mocowany na dodatkowej bazie z 3-punktowym pasem
W jakim kierunku fotelik zamontowany był w samochodzie?
*
przodem do kierunku jazdy
tyłem do kierunku jazdy
bokiem do kierunku jazdy
Czy w foteliku w trakcie kolizji siedziało dziecko?
*
Tak
Nie
Podaj wagę dziecka:
*
Waga [kg]
Podaj wzrost dziecka:
*
Wzrost [cm]
Podaj wiek dziecka:
*
Wiek [X lat Y miesięcy]
Krótko opisz stan zamocowania fotelika po wystąpieniu kolizji.
*
Np. był niestabilny, przesunął się do przodu, przesunął się w lewą stronę, pochylił się w prawo, itp.
miejsca wstępne z
Czy samochód, w którym zamocowany był fotelik wyposażony jest w poduszki powietrzne?
*
Tak
Nie
Nie wiem
Jeśli któraś z posiadanych poduszek powietrznych wystrzeliła, to zaznacz to poniżej:
przednia poduszka kierowcy
przednia poduszka pasażera
boczna poduszka kierowcy
boczna poduszka pasażera
prawa kurtyna powietrzna
lewa kurtyna powietrzna
poduszka kolanowa
poduszka chroniąca stopy
poduszka pod tylną kanapą
inne nie opisane powyżej poduszki
Zaznacz wszystkie właściwe odpowiedzi.
Czy samochód, w którym zamocowany był fotelik wyposażony jest w napinacze pasów?
*
Tak
Nie
Nie wiem
Zaznacz tylko jedną odpowiedź.
Jeśli samochód posiada napinacze pasów to zaznacz te, które zostały wystrzelone:
11
12
21
22
23
31
32
33
Patrz rysunek powyżej,
Czy samochód, w którym był zamontowany analizowany fotelik był w stanie samodzielnie odjechać z miejsca kolizji?
*
Tak
Nie
Czy drzwi najbliższe od miejsca zamontowania fotelika dały się normalnie otwierać i zamykać po zaistnieniu kolizji?
*
Tak
Nie
Czy dziecko odniosło jakiekolwiek obrażenia (lub siniaki i otarcia) na skutek kolizji?
*
Tak
Nie
Jeśli na skutek zderzenia dziecko odniosło jakiekolwiek obrażenia, to krótko scharakteryzuj je poniżej:
Czy ktokolwiek inny z pasażerów pojazdu odniósł jakiekolwiek obrażenia na skutek kolizji?
*
Tak
Nie
Podaj informacje o innych pasażerach pojazdu, miejscach które zajmowali w pojeździe i sposobie ich zabezpieczenia.
*
Jeśli na skutek zderzenia miały miejsce obrażenia pasażerów pojazdu, to krótko opisz je poniżej.
Czy oględziny wstępne wykazują jakiekolwiek ślady zniszczenia lub nadwyrężenia fotelika?
*
Tak
Nie
Nie jestem pewien/pewna
Opisz widoczne zniszczenia fotelika, jeśli jakiekolwiek zniszczenia miały miejsce.
*
Uzupełnij opis zaistniałej kolizji drogowej opisując krótko jej okoliczności i przebieg.
*
Jeśli jesteś zainteresowany otrzymaniem ekspertyzy do celów ubezpieczeniowych to podaj dane osoby ubezpieczonej i samochodu. Imię, nazwisko, ulica, kod pocztowy, miejscowość, województwo, nr rejestracyjny samochodu.
Podaj datę zaistniałej kolizji drogowej
Dane nieobowiązkowe, wpisz tylko jeśli potrzebujesz opinii dla celów ubezpieczeniowych. Przykład: 7 stycznia 2019
Podaj godzinę zaistniałej kolizji drogowej
Dane nieobowiązkowe, wpisz tylko jeśli potrzebujesz opinii dla celów ubezpieczeniowych.
Czy w razie potrzeby istnieje możliwość otrzymania:
kopii policyjnego protokołu z wypadku
kopii orzeczeń odnośnie zniszczeń pojazdów wykonywanych dla ubezpieczycieli
kopii orzeczeń lekarskich i/lub przeprowadzonych obdukcji
Zaznacz dokumenty, które są w Twoim posiadaniu i w razie potrzeby możesz je udostępnić. Zaznacz wszystkie właściwe odpowiedzi.
Prześlij
Close Menu
Strona główna
Aktualności
Ekspertyzy
Kontakt
Sklep online
Dobór fotelika – Zapisz się online!
